La ricostruzione con perni dei denti “devitalizzati”

Quando un dente viene trattato endodonticamente (devitalizzato) le sue caratteristiche cambiano. Mutano le caratteristiche:

•  fisico-chimiche (il dente si disidrata, cambia la struttura di  alcune molecole proteiche che lo costituiscono)
•  biologiche (il dente non ha più terminazioni nervose al suo interno)
• meccaniche (il sacrificio di sostanza dentale per accedere all’interno del dente stesso lo indebolisce).

La ricostruzione del dente trattato endodonticamente diviene quindi un importante completamento della cura endodontica che ha  come fine ultimo quello di preservare il dente stesso e la sua funzione. Di tutti i fattori che portano ad un indebolimento del dente trattato endodonticamente, sicuramente il più importante è la quantità di tessuto dentale che viene sacrificata perché compromessa dalla carie o per poter accedere alla camera pulpare ed eseguire la terapia endodontica. Una particolare importanza, a questo riguardo, va data alla zona marginale della corona del dente, cioè la zona più vicina alla gengiva, la cui persistenza consente di sfruttare il cosiddetto effetto ferula nella ricostruzione dentale. L’ideale sarebbe poter utilizzare materiali che fossero completamente biomimetici rispetto al dente, cioè avessero le stesse qualità fisiche e meccaniche di ciascuna delle diverse parti del dente che sono andate perse. Rispetto ad alcuni anni fa, quando la merceologia offriva materiali meno sofisticati, si sono fatti passi da gigante dovuti specialmente alle nuove tecniche adesive ed alla introduzione di materiali compositi molto performanti.

Ricostruzione con perni endocanalari

Quando il tessuto dentale residuo è scarso si ricorre al posizionamento di un perno endocanalare, la cui principale funzione è sostenere il restauro coronale sfruttando la ritenzione garantita dal suo inserimento nei canali radicolari. Poiché anche il posizionamento di un perno endocanalare non è scevro da rischi, si ritiene che vi sia un’indicazione al suo utilizzo quando siano residuate meno di 2 pareti dentali assiali valide. Una parete assiale dentale è valida se alta almeno 2 mm e spessa almeno 1mm. Ovviamente è il clinico che valuta da caso a caso in base alle forze della masticazione, alla qualità del resto della dentatura, al tipo di ricostruzione dentale progettata, se sia il caso o no di utilizzare un perno. Le caratteristiche ideali del perno endocanalare dovrebbero essere: trasferire gli stress della masticazione a tutta la sostanza della radice dentale, conferire rigidità alla ricostruzione per contrastare le forze flettenti che agiscono sulla corona del dente. Il perno endocanalare dovrebbe aderire perfettamente alla dentina radicolare e consentire il massimo risparmio di sostanza dentale per non infragilire il dente.

Perni: materiali utilizzati

Fino ad oggi, molto spesso sono stati utilizzati perni in lega aurea prodotti in laboratorio o perni in acciaio del commercio od addirittura viti endocanalari. Negli ultimi anni sono stati introdotti perni indiretti in carbonio rinforzati con fibre. La struttura di questi perni è costituita da fibre di carbonio allineate longitudinalmente unite solidamente da una matrice di resina epossidica. Sono dotati di un’elevata resistenza tensile ed alla fatica. Questi perni dimostrano di avere buona resistenza, assenza di corrosione, maggior elasticità rispetto ai perni in metallo e conferiscono una miglior distribuzione dello stress sulle pareti delle radici. Una delle caratteristiche che consigliano la scelta di questo tipo di perni rispetto ai perni fusi prodotti in laboratorio è che per il loro posizionamento in sede intracanalare è necessario un sacrificio di sostanza radicolare pari alla metà di quello necessario per i primi. Ciò riduce di molto il rischio di fratture radicolari. Inoltre il trattamento risulta essere rapido ed economico, come mostrato dal filmato: non c’è necessità di eseguire impronte o ricorrere all’aiuto di un laboratorio odontotecnico. Nei casi estetici è possibile utilizzare una variante bianca di questi perni che si mimetizza molto bene nel contesto dentale. Controindicazione all’uso di questi perni è la mancanza di un buon effetto ferula (quando manca il tessuto dentale al colletto), perché potendo flettersi maggiormente sotto i carichi masticatori, risulta più facile la loro decementazione  dalla radice; inoltre sono controindicati nei denti molto piccoli(incisivi inferiori  per esempio) perché non possono supportare ricostruzioni adeguate. In questi casi si preferiscono ancora i perni fusi in oro.

Applicazione dei perni

Il posizionamento del perno in fibra presuppone la preparazione di un adeguato alloggiamento nella radice dentale. Questo avviene a mezzo di frese adatte calibrate come si vede nel filmato. La preparazione deve limitarsi a circa la metà della lunghezza radicolare, preservando almeno 4 – 5 mm di guttaperca all’apice radicolare per garantire il sigillo apicale della cura endodontica. I perni hanno forma conica proprio per rispettare le parti più profonde e sottili delle radici. I perni vengono cementati con cementi resinosi le cui qualità adesive vengono ottimizzate da procedure corrette di condizionamento dentinale. Ciò significa che è  necessaria un’ottima detersione dello spazio radicolare dove  si inserirà il perno, la sua mordenzatura, la disattivazione mediante lavaggio con clorexidina degli enzimi collagenolitici che possono compromettere nel tempo la stabilità del legame adesivo. Sono necessari il trattamento con primer dentinale e l’uso di un cemento duale cioè che polimerizzi sia grazie alla  fotopolimerizzazione che grazie all’autopolimerizzazione dato che la luce alogena non penetra la cavità radicolare. Anche l’inserimento del cemento nella cavità non è scevro da rischi, specie per la possibile formazione di vuoti che esitano in una cementazione incompleta. Ancora una volta è evidente che anche una procedura routinaria della pratica clinica odontoiatrica necessita di approfondite conoscenze e capacità valutative a 360° per fornire il meglio ai nostri pazienti. Per maggiori informazioni sulla ricostruzione con perni contattate uno dei nostri studi DENTAL ONE e riceverete tutte le risposte!